Обморок

Что такое обморок

Обморок (синкопальное состояние) это кратковременное состояние, характеризующееся потерей сознания, невозможностью поддерживать вертикальное положение тела, которое проходит самостоятельно. Обморок отличается от таких состояний как кома, судороги и шок. Несмотря на то, что в большинстве случаев обморок является не опасным для здоровья, существует настороженность, так как в малом проценте случаев синкопальное состояние может быть признаком угрожающего жизни заболевания.

Причины обморока

Распространенность обморока очень велика. Считается, что около 50% всех людей хотя бы раз в жизни испытывали это явление. Причины обморока можно условно разделить на 3 большие группы.

  1. Рефлекторные (связанные с деятельностью нервной системы)
  2. Ортостатические (связанные с резким изменением положения тела)
  3. Кардиальные (связанные с нарушениями сердечно-сосудистой системы)

Первые две группы не являются опасными. Обмороки, причиной которых являются заболевания сердечно-сосудистой ассоциированы с повышенной смертностью. Поэтому очень важно сразу определиться с возможной причиной. При установлении взаимосвязи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – например, аортальным стенозом или эпизодами аритмии – пациент чаще всего нуждается в стационарном лечении.

Почему происходит обморок

Глобально причина любого обморока заключается в нарушении снабжения головного мозга кровью. Прекращение поступления достаточного количества крови к головному мозгу всего в течение 3-5 секунд вызывает потерю сознания. Постоянство кровоснабжения головного мозга осуществляется целым комплексом защитных механизмов:

  1. Артерии головного мозга способны менять свой диаметр в зависимости от насыщения крови углекислым газом – например, при очень интенсивном дыхании концентрация углекислого газа падает и артерии сужаются.
  2. Поставка крови к головному мозгу дублирована – справа и слева у человека есть одинаковые сонные артерии и позвоночные артерии. Внутри черепа конечные ветви сонных артерий и позвоночных артерий соединены друг с другом таким образом, что при нарушении кровотока с одной стороны, кровь начинает интенсивнее поступать с другой, тем самым обеспечивая постоянство объема крови в единицу времени. При нарушении проходимости внутренней сонной артерии вследствие атеросклеротического процесса начинают развиваться обходные ( коллатеральные) пути кровоснабжения – например кровь к головному мозгу может поступать через глазницу через систему наружной сонной артерии.
  3. Поступление крови в артерии, снабжающие головной мозг, зависит от работы сердца. Поэтому при падении давления (например, вследствие кровопотери или обезвоживания), сердце начинает работать чаще. То есть при уменьшенном объеме крови до определенной степени организм может сохранить адекватное кровообращение в головном мозге и других жизненно важных органах путем ускорения кровотока. Также сердцу могут «помогать» мышцы. Например, во время ходьбы, бега или просто стояния на одном месте, мышцы сжимают, расположенные в них глубокие вены и кровь движется к сердцу. Такой механизм называют мышечной помпой. Он очень важен для обеспечения венозного возврата. Венозный возврат – это термин, обозначающий объем крови, который возвращается в правые отделы сердца, чтобы потом насытиться кислородом и сформировать уже сердечный выброс. Соответственно сердечный выброс должен быть равным венозному возврату. Приведу пример, когда временное несоответствие венозного возврата может привести к обмороку: Все знают, что спортсмены - бегуны после дистанции не останавливаются резко после финиша, а еще некоторое время бегут в медленном темпе. То же самое можно сказать и о велосипедистах. Дело в том, что если они этого не сделают, то могут упасть в обморок. Во время гонки их сердечный выброс возрос во много раз, артерии, питающие мышцы, расширились, им нужно много крови. Эту кровь им доставляет сердце, а к сердцу кровь доставляется по венам, благодаря работе мышечной помпы. Если мышечную помпу резко выключить (то есть прекратить сокращать мышцы), сердцу будет «нечего перекачивать». Сердечный выброс упадет ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга кровью. Коллапс в этом случае «обеспечен». Еще один механизм поддерживания постоянного кровотока в сосудах головного мозга - различный тонус разных сосудов. Например, во время физической работы организм стремится распределить имеющийся объем крови как можно рациональнее. В органы, которые не принимают участия в движении – желудочно - кишечный тракт, неработающие мышцы – кровь поступает в очень незначительном количестве, так как организм управляет просветом сосудов. Артерии, ведущие в «ненужные органы», сужаются и крови в них поступает мало. Зато артерии головного мозга и артерии шеи остаются всегда максимально открытыми.

Механизмы, посредством которых регулируется постоянство кровоснабжения головного мозга, достаточно сложны и незначительные нарушения в их работе могут приводить к обмороку. К счастью, данные нарушения не угрожают жизни. Опасность представляют те причины, которые уменьшают сердечный выброс из-за патологических состояний: например аортальный стеноз (уменьшение площади аортального клапана) – сужает выход из сердца и фиксирует сердечный выброс. Попросту говоря, кровь их сердца выходит тоненькой струйкой, которая может обеспечить кровоток в головном мозге в покое, но при физической нагрузке объема крови уже не хватает. Другой фактор – развитие сердечных блокад, когда сердце начинает биться со слишком малой частотой – 20-30 ударов в минуту. Такая частота не может обеспечить адекватный кровоток в головном мозге, особенно при нагрузке. Существует целый ряд заболеваний сердца- от кардиомиопатий до клапанных дефектов и целый ряд аритмий – от блокад высокой степени и синдрома слабости синусового узла до пароксизмальных тахикардий. Перечислять их здесь я не вижу необходимости. Определенную роль в развитии обморока может играть нарушение кровообращения в позвоночных артериях при определенном положении головы. Теоретически позвоночные артерии могут пережиматься при сдавлении смещенными телами позвонков или остеофитами. Однако встречается данный механизм не очень часто. Дело в том, что для развития нарушения кровообращения в системе позвоночных и основной артерии – необходим ряд условий. Одно из условий - отсутствие полноценных соединений с системой сонных артерий с обеих сторон и гипоплазия или сужение одной из позвоночных артерий. Иногда обмороки могут развиваться из-за синдрома подключичного обкрадывания.

Что делать при обмороке

Если кто-то из окружающих потерял сознание, прежде всего, убедитесь, что человек дышит и у него присутствует пульс на сонной артерии. Если нет дыхания и пульса, и отсутствует зрачковый рефлекс – начинайте непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Если вы можете определить пульс и человек дышит, поднимите ноги пострадавшего повыше. Поместите человека на твердую поверхность. Поверните его на бок, если есть подозрение, что может начаться рвота. Через некоторое время пациент придет в себя. В любом случае свяжитесь с врачом или вызовите скорую.

К какому врачу необходимо обратиться при обмороке

Как я написал ранее, причиной обморока может быть много состояний - от нарушения водно-электролитного обмена и рефлекторных нарушений, до тяжелых аритмий, заболеваний сердца, транзиторных ишемических атак. Поэтому правильно было бы начинать с визита к семейному врачу. Практика развитых стран показывает, что такой подход позволяет быстрее диагностировать причину и позволяет сэкономить пациенту средства, избегая ненужных консультаций и исследований. Квалифицированный семейный врач может и должен связать воедино симптомы, касающиеся разных систем организма и составить целостную картину того, что происходит с пациентом. Для того чтобы поставить диагноз придется тщательно проанализировать жалобы больного и разобраться во всех мелочах. Тщательный сбор анамнеза и обследования пациента во время приема (определение неврологического статуса, исследование сердечно-сосудистой и эндокринной системы и т.д.) позволяет установить причину в 55-85% случаев. Очень помогает диагностике опрос свидетелей. Пациенту необходимо будет ответить на такие вопросы:

Кроме тщательного сбора информации семейный врач должен выполнить ряд диагностических приемов : измерение артериального давления лежа и стоя, аускультацию сердца и легких, проведение детального неврологического обследования. В обязательном порядке необходимо выполнить провести электрокардиграфическое исследование. В настоящее время в развитых странах в перечень обязательных исследований при обмороке входит только сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование и ЭКГ в 12 отведениях. Эти рекомендации обладают высоким уровнем доказательности. Остальные исследования: МРТ, КТ, узи сосудов шеи и узи сосудов головы, а также эхокардиография и ЭКГ Холтеровское мониторирование – показаны только при наличии оснований. Семейным врачом могут быть назначены некоторые лабораторные анализы при наличии показаний у пациента. В целом, нужно отметить, не существует универсального протокола обследования пациента при обмороке и все решения относительно диагностических процедур очень индивидуальны. Крайне желательно консультироваться у специалиста, который обладает широкими знаниями и способен провести необходимые диагностические исследования непосредственно во время приема. С одной стороны такой подход позволяет очень быстро разобраться является ли проблема опасной для жизни, с другой стороны – позволяет сэкономить время и деньги, избежав ненужных обследований и консультаций.

Петрик М.В. Врач семейной медицины, узи и функциональной диагностики.