УЗИ вен нижних конечностей (дуплексное ангиосканирование)

• Наша аппаратура
• другие виды...

Основными показаниями для проведения узи вен нижних конечностей служат отеки ног, судороги в мышцах ног, боль в ногах, изменения цвета кожи ног, нарушения структуры кожи ног, резкая внезапная болезненность и воспаление в проекции вен.

При работе с пациентами мы всегда стремимся к максимальному пониманию человеком механизма развития патологических симптомов заболевания с которым больной обращается к врачу. Понимание основных механизмов развития болезни делает человека более свободным, уменьшает чувство страха перед болезнью и способствует установлению доверительных отношений между врачом и пациентом.

Венозная кровь от всех частей тела попадает в правое предсердие по двум главным венам - верхней и нижней полой вене. В верхнюю полую вену оттекает кровь от головы, шеи, плечевого пояса и верхних конечностей. В нижнюю полую вену впадают вены от органов брюшной полости, почек, туловища и нижних конечностей.

Вены нижних конечностей делятся на две большие группы: группа поверхностных вен и группа глубоких вен. Как поверхностные так и глубокие вены имеют внутри клапаны, благодаря которым ток крови возможен только в одном направлении - снизу вверх.

Клапаны расположены на расстоянии 8-10 см друг от друга и имеют по две створки. Большая часть крови от ног оттекает по глубоким венам - около 85-90%. Всего лишь 10-15% крови оттекает по системе поверхностных вен. Как глубокие, так и поверхностные вены состоят из нескольких слоев. Внутренний слой покрыт эндотелием, средний слой содержит мышечные волокна и соединительнотканный каркас из коллагена и эластина. Наружный слой содержит также коллагеновые волокна, придающие стенке прочность. Глубокие вены лежат в толще мышц, поэтому имеют сравнительно неразвитый каркас и мышечный слой, а поверхностные вены, находясь под кожей испытывают гораздо большие нагрузки на стенки и поэтому их мышечный слой развит гораздо сильнее, чем в глубоких венах. Поверхностные и глубокие вены связаны между собой при помощи коммуникантных вен. Это тонкие вены, диаметром до 2 мм и длиной до 15 см, имеющие в своем составе около двух клапанов. Клапаны коммуникантных (перфорантных) вен направлены таким образом, что кровь может течь по ним только в направлении от поверхностных вен к глубоким. В каждой ноге имеется до 100 коммуникантных вен. Движение крови по венам осуществляется таким образом: от периферии к сердцу, от поверхностных вен к глубоким. Движущей силой крови является присасывающее давление в правом предсердии, в которое впадают верхняя и нижняя полая вены. В горизонтальном положении тела венозный приток осуществляется за счет разницы давлений в венах и правом предсердии. При вертикальном положении тела крови приходится преодолевать еще и возникшее гидростатическое давление, обусловленное высотой столба жидкости (иными словами работать против силы тяжести от пола до уровня сердца). Здесь разницы давлений между венами и правым предсердием уже недостаточно и начинает работать другой механизм - так называемая мышечная помпа. Суть работы мышечной помпы заключается в том, что во время сокращения мышц давление в глубоких венах возрастает (например максимальное давление в массиве икроножной мышцы может достигать 200 мм. рт. ст) и кровь начинает двигаться к центру благодаря тому, что клапаны в венах препятствуют ее обратному току. Такое состояние называется мышечной систолой. Клапаны глубоких вен сомкнуты, клапаны коммуникантных вен тоже сомкнуты и кровь не может поступать из глубоких вен в поверхностные. Кроме того, в массивах мышц существуют крупные венозные резервуары - синусы (в икроножной и камбаловидной мышцах на голени). Во время мышечной систолы (сокращения мышц голени) кровь закачивается и в эти резервуары. Когда мышцы расслабляются, давление в глубоких венах падает и становится меньше, чем в синусах и поверхностных венах. Кровь из поверхностных вен и синусов устремляется в глубокие вены. Затем во время мышечной систолы цикл повторяется.

Мышечная помпа голени имеет огромное значение. Ее смело можно назвать вторым сердцем. Значение ее можно продемонстрировать на простом примере - если предложить человеку стоять на одном месте без движения и даже запретить переступать с ноги на ногу, через 15-20 минут у него может произойти обморок. Это связано с тем, что исключив мышечную помпу из работы по венозному возврату, мы ограничили приток крови к сердцу. Кровь скопилась в нижних конечностях. Падает венозный возврат - падает ударный объем - падает артериальное давление - ухудшается кровоснабжение головного мозга - развивается обморок. У здорового человека в венах ног при неподвижном стоянии может собраться до 0,7 л крови. Кстати, вы замечали, что спортсмены - бегуны не останавливаются сразу, пробежав дистанцию, а еще какое-то время продолжают движение? Если бы они останавливались сразу, то выключив мышечную помпу, которая обеспечивала значительную часть венозного возврата во время бега (как известно во время физической нагрузки минутный объем кровотока возрастает в несколько раз), сразу упали бы в обморок.

Если венозное русло не в состоянии обеспечить адекватный венозный возврат возникает состояние, которое называется венозной недостаточностью. Причин венозной недостаточности может быть три:

1. Нарушение сократительной способности сердца и, как следствие, уменьшение влияния присасывающего фактора правого предсердия.
2. Нарушение проходимости венозного русла
3. Нарушение механизмов, обеспечивающих венозный отток в вертикальном положении. Нарушение сократительной способности сердца исследуют при помощи эхокардиографии. Две же остальные причины доступны для диагностики во время узи вен нижних конечностей.

Основные причины венозной недостаточности это варикозная болезнь (варикозное расширение вен) и посттромбофлебитическая болезнь.

Суть тромбофлебита состоит в том, что происходит закупорка тромботическими массами глубоких вен с последующим восстановлением проходимости сосуда и разрушением клапанов глубоких вен. Во время мышечной систолы кровь по глубоким венам течет теперь не только вверх, но и вниз. Давление в глубоких венах возрастает, что приводит к перерастяжению коммуникантных вен. Клапаны перерастянутых коммуникантов не способны справиться с возросшим потоком крови и начинают пропускать в направлении из глубины наружу. Затем возрастает объем крови в поверхностных венах и развивается относительная (без разрушение клапана) недостаточность клапанов поверхностных вен. Кровь начинает течь по поверхностным венам сверху вниз. Венозная стенка не выдерживает такой нагрузки и поверхностные вены утолщаются и извиваются. Давление крови в них повышается. Скорость кровотока падает. Эти нарушения ведут к ухудшению кровоснабжения тканей ног. Возросшее давление в венах препятствует адекватному кровотоку в бассейне пораженной вены. Артериальная кровь, встречая на своем пути возросшее сопротивление, сбрасывается в венулы, минуя мелкие капилляры, что вызывает нарушение питания тканей и развитие трофических язв.

При варикозной болезни пусковым фактором является слабость мышечного и соединительнотканного каркаса поверхностных вен. Это приводит к тому, что под влиянием гидростатического давления расширяются и извиваются поверхностные вены. В них депонируется большой объем крови - до 1,5-2 литров. Большой объем крови в поверхностных венах создает большую нагрузку на коммуникантные вены. Те расширяются и появляется относительная клапанная недостаточность коммуникантов (ширина просвета коммуникантов такова, что створки клапанов уже не способны сомкунться полностью и препятствовать обратному кровотоку). озникает ретроградный поток крови из глубоких вен в поверхностные, что приводит к еще большей перегрузке последних и развитию относительной клапанной недостаточности и в поверхностных венах. При этом в них развивается ретроградный кровоток (сверху вниз), что еще больше усугубляет перегрузку вен. Возросшее давление в поверхностных венах и недостаточность клапанов коммуникантов приводят к тому, что возрастает давление и в глубоких венах, что ведет к наступлению клапанной недостаточности и в них. В дальнейшем процессы развиваются по сценарию, описанному в механизме развития изменений трофики при посттромбофлебитической болезни.

Как варикозная болезнь, так и посттромбофлебитическая болезнь могут осложниться развитием веногенного лимфостаза (слоновости). Первыми венами, которые страдают при варикозной болезни, являются вены нижней трети голени. В этом месте на стенки действует наибольшее гидростатическое давление, а глубокие вены лежат вне мышечного массива - среди сухожилий.

Основная опасность хронической венозной недостаточности состоит в том, что в местах с нарушением скорости кровотока по венам могут образовываться тромбы, которые служат источником тромбоэмоблий - закупорки тромботическими массами сосудов малого круга кровообращения - например тромбоэмболия легочной артериии - очень тажелое состояние нередко заканчивающееся летальным исходом. При наличии же дефектов овального окна (отверстие между правым и левым предсердием у 20% здорового населения) оторвавшиеся тромбы могут попадать в сосуды большого круга кровообращения вызывая инфаркты и инсульты. Чаще всего тромбы возникают в местах ветвление вен и в области прикрепления створок клапанов, так как даже в нормальных условиях скорость кровотока в этих местах снижена и поток часто бывает турбулентным. Кроме того, длительно незаживающие трофические язвы, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом, приводят к возникновению гангрены нижних конечностей с их последующей ампутацией. Конечно, кроме этих пугающих осложнений, наличие варикозно расширенных вен причиняет еще и существенные косметические неудобства.

Хронической венозной недостаточностью в той или иной степени страдает до 30% всего взрослого населения. Основная причина развития хронической венозной недостаточности наследественное нарушение строения каркаса венозной стенки. К производящим факторам относят беременность, высокий рост, избыточный вес, работа, связанная с постоянным пребыванием на ногах, подъем тяжестей, запоры, нарушения гормонального статуса и много других. Заподозрить начинающуюся хроническую венозную недостаточность можно, если вы замечаете чувство тяжести в ногах к концу дня, отеки на лодыжках, боли в икроножных мышцах, видите сосудистые звездочки под лодыжками или расширенные и извитые подкожные вены. Если человек полный, то можно легко пропустить даже развившийся варикоз поверхностных вен.

Методика узи (дуплексного ангиосканирования) вен нижних конечностей позволяет исследовать проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, наружных подвздошных вен и нижней полой вены. При узи вен используя  цветной и энергетический допплер мы можем различить даже те тромбы, которые остаются невидимыми при обычном В-режиме. Узи вен выполняется довольно долго. Для детального изучения всех венозных сосудов нижних конечностей необходимо проводить узи вен около 45-60 минут. Помимо определения состояния просвета вен и визуализации клапанов  во время узи вен проводится также несколько функциональных проб, которые дают представление о направлении движения крови по венам, наличии патологических сбросов крови в ретроградном направлении и о состоянии коммуникантов.  При узи вен изучается движение крови сначала в поверхностных венах бедра, выполняется проба на состоятельность терминального и претерминального клапан большой подкожной вены. Исследуется поверхностная,глубокая и общая бедренная вены. О функциональной состоятельности клапанов вен в пахово-бедренном сегменте судят по пробе Вальсальвы. Эта проба заключается в том, что пациенту предлагают набрать воздух в легкие, задержать дыхание и натужиться. При несостоятельности клапанов будет зарегистрирован ретроградный кровоток в месте расположения датчика. Аналогично делают узи общей, глубокой и поверхностной бедренной вен и подколенную вену. Узи вен голени  нужно выполнять стоя, так как именно в вертикальном положении клапанный аппарат и стенки вены испытывают наибольшее напряжение. Исследуются глубокие и поверхностные вены голени. Кроме того и на голени и на бедре исследуют состояние коммуникантных вен.

Применяя цветной и спектральный допплер во время узи вен, можно получить исчерпывающую информацию о состоятельности коммуникантов и об уровне распространения патологического процесса. Для выявления несостоятельных коммуникантных вен используют несколько функциональных проб, которые создают нагрузку на клапаны и позволяют выявить отклонения в их работе. При подозрении на венозный тромбоз внимательное исследование глубоких вен позволяет выявить локализацию и характер тромбов . Тщательно проведенное  узи вен  помогает определиться, есть ли нарушения в венозном русле ног и в какой стадии находятся эти нарушения. Анализ результатов  узи вен способствует выбору оптимальной тактики лечения венозной недостаточности или тромбоза. Ранняя диагностика венозной недостаточности дает возможность избежать хирургического лечения или максимально его отсрочить. Применение компрессионной терапии и специальных фармакологических средств-венотоников в настоящее время дают очень хорошие результаты в лечении варикозной болезни на ранних стадиях. Выявление единичных несостоятельных перфорантов  при узи вен делает возможным их малоинвазивное лечение при помощи склерозирования или лазерной терапии. Если же болезнь зашла так далеко, что единственным путем лечения является хирургическая операция, ангиосканирование играет решающую роль в выборе хирургом объема вмешательства и позволяет избежать послеоперационных рецидивов.