Эндометриоз: лечение эндометриоза

• Патофизиология эндометриоза
• Причины эндометриоза
• Факторы риска развития эндометриоза
• Ретоградная менструация как причина эндометриоза
• Иммунная дисфункция как причина эндометриоза
• Роль метаплазии в развитии эндометриоза
• Остатки Мюллерова протока и их роль в развитии эндометриоза
• Генетическая предрасположенность к эндометриозу
• Анатомические пути распространения эндометриоза
• Распространенность эндометриоза
• Прогноз при эндометриозе
• Осложнения эндометриоза
• Симптомы эндометриоза
• Внешние признаки при эндометриозе
• Стадии эндометриоза
• Лабораторные исследования при эндометриозе
• Узи в диагностике эндометриоза
• Лечение эндометриоза
• Гормональная терапия эндометриоза
• Хирургическое лечение эндометриоза
• Профилактика эндометриоза

Эндометриоз - это присутствие нормальной ткани эндометрия вне полости матки.

Эндометрий это внтренняя оболочка матки, которая состоит из желез и стромы и подвергается отторжению один раз в месяц во время менструации. Эндометрий находится под влиянием половых гормонов, которые циклически воздействуют на его рецепторы. Участки эндометрия вне полости матки – эндометриоидные очаги развиваются и подвергаются циклическим изменениям так же, как и нормальный эндометрий. При этом в тканях, в которых присутствуют очаги эндометриоза развиваются микрокровотечения, воспалительная реакция, неоваскуляризация (образование новых сосудов) и фиброзные изменения (рубцы, спайки). Эти изменения и обуславливают характерную клиническую картину эндометриоза. Эндометриоз это очень распространенное заболевание и его причины до сих пор недостаточно ясны. Из-за постоянного болевого синдрома это заболевание носит выматывающий, истощающий характер, отрицательно действующий на психику больной. Также при эндометриозе уменьшаются шансы забеременеть.

В типичных случаях эндометриоидные очаги расположены в малом тазу и поражают яичники, маточные трубы, маточно-крестцовые связки, влагалище, влагалищно-прямокишечную перегородку и впервые проявляются сильными болями во время месячных, хронической тазовой болью и бесплодием. В более редких случаях эндометриоидные очаги появляются в легких, плевре, почках, послеоперационных рубцах,желчном пузыре, спинномозговом канале, слизистой носа,желудке и в молочных железах.

Причины и патфизиология эндометриоза до сих пор неясны. До сих пор не существует моделей на животных, у которых было бы можно воспроизвести эндометриоз. Радикального лечения эндометриоза на сегодняшний день не существует, однако то, что эндометриальная ткань чувствительна к гормональным влияниям, позволяет использовать это свойство в лечении эндометриоза. В лечении эндометриоза используются следующие стратегии : медикаментозное подавление очагов, хирургическое иссечение очагов эндометриоза и симптоматическое лечение. Распространение очагов эндометриоза в мышечный слой матки называется аденомиозом.

Патофизиология эндометриоза

Очаги эктопического эндометрия - эндометриоидные участки, располагаются в большинстве своем в переднем и заднем отделах ректовагинального пространства, маточно –крестцовых связках, в яичниках и маточных трубах. В то же время любой орган имеет риск быть пораженным эндометриозом. Каки и в полости матки, под влиянием изменяющегося гормонального фона эктопические очаги подвергаются тем же трансформациям, что и нормальный эндометрий в полости матки : пролиферация, секреция и десквамация (слущивание части эндометрия). Подобные процессы ведут к локальному выделению различных веществ, способствующих воспалению, прорастанию сосудов в очаги и развитию рубцовых изменений. В результате этого воспаления возникает сильная боль. Также болевые ощущения могут вызывать спайки, которые образуются при эндометриозе.

Причины эндометриоза

Точную причину эндометриоза до сих пор не удалось установить. Существует несколько теорий, ни одна из которых не дает исчерпывающего ответа на вопросы. Ведущей теорией эндометриоза является нарушение эмбрионального развития при котором клетки эндометрия разносятся с током крови и лимфы по всем органам и тканям. Прежние теории предполагали влияние ретроградной менструации и транспорт по маточным трубам в брюшную полость жизнеспособных клеток, выстилающих эндометрий. Эти жизнеспособные клетки очевидно обладают свойствами стволовых, способных поселяться на ткани и начинать активно делиться и производить большое количество эндометриальных клеток, которые потом превращаются в эктопическую ткань эндометрия.

Выделяют следующие факторы риска развития эндометриоза

• Наследственная предрасположенность
• Ранние первые месячные (менархе)
• Короткий менструальный цикл – менее 27 дней
• Длительные менструальные кровотечения – более 7 дней
• Тяжелые кровотечения во время менструации
• Сниженная способность к деторождению
• Поздние первые роды
• Дефекты матки и маточных труб
• Дефицит железа

Ретоградная менструация как причина эндометриоза

Теория ретроградной менструации была предложена в 1927 году. Она предполагает, что во время месячных содержимое полости матки движется не только наружу, в сторону цервикального канала и влагалища, но и вовнутрь по маточным трубам. Эксперименты на животных подтверждали данную теорию. Позднее выяснилось, что обратное течение продуктов десквамации эндометрия по трубам в полость малого таза не такое уж и редкое явление. Более того, при проведении лапароскопии во время месячных выяснилось, что почти у 90% женщин наблюдается такое ретоградное попадание эндометрия в брюшную полость. Было высказано предположение, что в развитии эндометриоза при ретроградной менструации большое значение играют иммунологические факторы и гормональные дисфункции.

Иммунная дисфункция как причина эндометриоза

Относительно недавние исследования показали взаимосвязь местных иммунных нарушений и развития эндометриоза. Изменение реактивности иммунной системы и нарушение взаимоотношений тканевого и гуморального иммунитета играют важную роль в имплантации клеток эндометрия и развитии эндометриоза. Было также показано, что клетки эндометриоидных очагов содержат фермент ароматазу, которая отвечает за реакцию ароматизации С19 стероидов в эсторгены (женские половые гормоны). В свою очередь эстрогены способствуют усилению выработки простагландинов Е2, которые опять же оказывают положительное влияние на активность ароматазы. Также в эндометриоидных очагах отмечается низкая активность фермента 17 бета –оксистероиддегидрогеназы, тип 2. Этот фермент в норме, путем повышения прогестерона в эктопическом очаге конветирует простагландин Е2 в простагландин Е1, который обладает гораздо меньшим влиянием на стимуляцию ароматазы. На механизме подавления активности ароматазы основано влияние препарата аримидекс, который используется в онкологии и для лечения эндометриоза у женщин как в постменопаузе, так и в пременопаузе.

Роль метаплазии в развитии эндометриоза

Метаплазией называют замену одного типа нормальной ткани на другую, тоже нормальную ткань, но находящуюся в нехарактерном для себя месте. В аспекте эмбрионального развития эндометрий и брюшина (оболочка, выстилающая брюшную полость) развиваются из одного зачатка. Поэтому, когда начинается дифференцировка этого зачатка на эпителий, выстилающий брюшину и на эндометрий, могут происходить сбои под влиянием неизвестных стимулов и в тех местах, где должен быть эпителий брюшины (мезотелий), появляются очаги метаплазии – эндометриальной ткани. Также считается, что клетки, выстилающие брюшину, долгое время обладают потенциалом к дифференцировке в эндометрий. И запускать этот механизм может ретроградная менструаци.

Остатки Мюллерова протока и их роль в развитии эндометриоза

Мюллеров проток в ходе эмбрионального развития является предшественником мочеполовой системы. Под влиянием эстрогенов происходит дифференцировка клеток Мюллерова протока в эндометриальные клетки.

Генетическая предрасположенность к эндометриозу

Некоторые женщины генетически предрасположены к эндометриозу. Наблюдения показывают, что очень большая частота встречаемости существует у тех, чьи ближайшие родственники страдают от эндометриоза. В настоящее время ведутся исследования в отношении идентификации генов, ответственных за развитие эндометриоза.

Анатомические пути распространения эндометриоза

Распространение через маточные трубы наиболее частый путь транспортировки эндометриальных клеток. Однако существуют также пути распространения по кровеносным и лимфатическим сосудам. Если распространение через маточные трубы объясняет возникновение очагов эндометриоза в полости малого таза, то распространение через кровь и лимфу объясняет нахождение очагов эндометриоза в отдаленных органах.

Существуют ятрогенные причины эндометриоза- распространение во время гинекологических операций и во время кесарева сечения.

Наиболее частое место локализации эндометриоза – яичники, куда эндометриоидные клетки через лимфатические сосуды. Существует и путь ретоградной менструации, когда поражается поверхность яичника. Очаги поражения могут выглядеть как маленькие пятнышки или как большие кисты. Типичная эндометриоидная киста (полость, отграниченная стенкой с жидким содержимым) содержит кровь, которая подверглась гемолизу и имеет цвет шоколада. Такие кисты еще называют шоколадными. По мере повышения давления в кисте она может разрываться, вызывая сильную боль, воспаление и дальнейшее распространение эндометроиоидных клеток в полости малого таза. Воспаление может приводить к появлению спаек между органами малого таза. В дальнейшем эти спайки могут распространяться на серозную оболочку матки, стенки Дугласова кармана и могут формировать положение матки с загибом назад (ретроверсия). Эндометриоидные очаги могут поражать сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки. Эти поражения вызывают кровотечения из прямой кишки во время месячных. Также могут поражаться подвздошная кишка, червеобразный отросток и другие участки кишечника, что иногда ведет к его непроходимости. Менее часто поражаются почки, мочеточники и мочевой пузырь. Эти поражения могут вызывать нарушения функции почек. Постменопаузальный эндометриоз может возникать у женщин, получающих заместительную гормональную терапию эстрогенами.

Распространенность эндометриоза

Считается, что распространенность эндометриоза составляет около 7-10%. Эндометриоз это гормонально-зависимое состояние и поэтому он возникает у женщин репродуктивного возраста. Среди женщин с бесплодием частота встречаемости эндометроиза составляет от20 % до 50%. У 80% процентов женщин с хронической тазовой болью обранужен эндометриоз.

Прогноз при эндометриозе

Приблизительно у одной трети женщин эндометриоз может разрешиться самостоятельно. Несмотря на то, что около 95% пациенток отвечают на медикаментозную терапию (уменьшение боли), излечить бесплодие при этом не удается, но потенциально беременность все же возможна. У 50% женщин после прекращения терапии в течение 5 лет наблюдается возобновление симптомов. Комбинация эстроген/прогестероновых препаратов устраняет боль в 85%. При применении даназола успех в исчезновении боли -90%. Малоинвазивные хирургически операции способны повлиять на способность к деторождению, но мало влияют на боль. Радикальные операци (удаление матки и придатков) позволяют добиться хорошего результата, но не подходят тем женщинам, которые хотят иметь детей. Беременность при эндометриозе возможна, но ее наступление зависит от тяжести заболевания. Симптоматика эндометриоза уменьшается во время беременности.

Осложнения эндометриоза

Включают 3 категории

• Бесплодие или ограниченную возможность забеременеть
• Хроническая тазовая боль
• Разрывы вовлеченных органов (разрывы кист, спаек).

Симптомы эндометриоза

Анамнез: боли возникают регулярно, связаны с месячными. Обычно месячные длятся более 8 дней. Короткий менструальный цикл (менее 27 дней). Боли при эндометриозе обычно начинаются за несколько дней до наступления менструации и заканчиваются в течение 1-2 дней во время нее. Симптомы исчезают или становятся слабее во время беременности и лактации. Наличие эндометриоза у близких родственников повышает в 10 раз вероятность заболевания. При образовании замкнутого пространства, содержащего эндометриальную ткань, формируются эндометриоидные кисты. Кисты могут быть напряженными и болеть вне месячных. Наиболее часто кисты локализуются на яичниках. При разрыве эндометриоидной кисты возникает острая хирургическая симптоматика.

Приблизительно у одной трети женщин эндометриоз протекает бессимптомно. Тяжесть симптомов не коррелирует с объемом поражения. Боль причиняет воспаление прилежащей к очагу брюшины, которая недоступна для визуализации ни при УЗИ малого таза, ни при КТ и МРТ.

Симптомы эндометриоза зависят от локализации патологического процесса и могут быть разнообразными. Все же существуют наиболее общие симптомы:

• Боль при месячных
• Обильные менструальные кровотечения
• Хроническая тазовая боль
• Боль при половых контактах
• Боль при дефекации
• Боль внизу живота
• Тошнота и рвота
• Паховая боль
• Боль при мочеиспускании
• Боль при физических упражнениях

Внешние признаки при эндометриозе

Часто никаких внешних симптомов при эндометриозе не наблюдается. Во время месячных можно выявить напражение брюшной стенки в проекции эндометриоидных очагов. При осмотре на кресле можно обнаружить уплотнение связок матки, объемные образования в полости малого таза и при осмотре влагалища заметить эндометриоидное поражение слизистой.

Стадии эндометриоза

В современной практике принято различать четыре стадии эндометриоза. Критериями стадий служит количество, двустороннее поражение и формирование спаек. Выделяют начальную стадию, умеренную, среднюю и тяжелую.

Состояния с симптоматикой, похожей на эндометриоз.

У 15 % женщин с болью в животе причиной является эндометриоз. Другие заболевания, которые могут иметь сходную симптоматику:

• Аппендицит
• Хламидийная инфекция
• Гонорея
• Дивертикулит (воспаление образований на стенке кишечника)
• Внематочная беременность
• Перекрут кисты яичника
• Воспалительные заболевания малого таза
• Инфекции мочевыводящий путей

Лабораторные исследования при эндометриозе

Как правило исследуют периферическую кровь для оценки количества лейкоцитов, чтобы не пропустить воспалительный процесс. Бактериологические посевы из мочи и половых путей, а также анализы на инфекции, передающиеся половым путем служат для выявления бактериальных инфекций, так как они могут могут давать симптоматику, похожую на эндометриоз.

Определение сывороточного антигена СА 125 недостаточно чувствительно и специфично. Отмечаются повышенные уровни СА 125 уже в средней и тяжелой стадиях. Иногда СА 125 вообще не меняется при эндометриозе. Все же этот анализ используют для прогностических целей.

Обнаружение антител к антигену Thomsen-Friedenreich, Т –антигену, демонстрирует высокую (80%) специфичность. Этот тест полезен для выявления эндометриоза.

Узи в диагностике эндометриоза

УЗИ малого таза занимает одну из ведущих ролей. Как правило проводится трансвагинальное узи, при котором отчетливо визуализируются эндометриоидные кисты, участки аденомиоза. Разрешающая способность метода достаточно велика, но обзор органов малого таза ограничен. Преимущество метода в его небольшой стоимости и возможности осуществлять динамическое наблюдение.

Также для диагностики распространенных форм эндометриоза и для подтверждения заключений узи выполняют КТ и МРТ.

Диагностическая лапароскопия с последующей бипосией является наиболее чувствительным методом диагностики до 97% чувствительности).

Лечение эндометриоза. Общие положения.

Лечение эндометроиза основано на влиянии на циклические изменения в эндометрии. Применяют аналоги гонадотропин рилизинг гормона, прогестерон, андоргены и оральные контрацептивы. Цель их –прекратить циклические изменения эндометрия, которые лежат в основе болевых симптомов при эндометриозе. В последнее время стали использовать ингибиторы ароматазы (аримидекс, фемара) при лечении устойчивых случаев.

Эффективность хирургического лечения у женщин, желающих сохранить репродуктивный потенциал равна 44 %, медикаментозного лечения -53 %.

Лечение в случае повоторяющегося невынашивания беременности не дает эффекта. Были проведены масштабные исследования, показывающие, что лечение эндометриоза никак не влияет на частоту спонтанных абортов.

Гормональная терапия эндометриоза

Зависимость симптомов эндометриоза от гормональной регуляции менструаций лежит в основе применения препаратов для лечения эндометриоза. Суть их назначения сводится к подавлению ежемесячных циклических изменений эндометрия в эктопических очагах. Для этого используют аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс),оральные контрацептивы, даназол, прогестероны. Все они имеют одинаковую клиническую эффективность. Применяют также ингибиторы ароматазы – аримидекс и фемара.

Хирургическое лечение эндометриоза

В широком смысле хирургическое лечение можно разделить на облегчающее симптомы (применяют у женщин, которые планируют рожать), полуконсервативное, когда способность к деторождению прекращается,но остаются функционировать яичники и радикальное лечение – удаление матки и придатков. Выбор методики зависит от тяжести заболевания, возраста и от планов женщины относительно рождения детей. Применяется не только удаление очагов эндометриоза, но и перерезка нервов, ведущих к матке и яичникам, чтобы уменьшить болевые ощущения при эндометриозе.

Профилактика эндометриоза

К сожалению, в настоящее время нет данных о каких –либо эффективных способах профилактики эндометриоза. Любая боль в животе может быть признаком этого заболевания. При поиске причин боли обязательна консультация с опытным специалистом акушером-гинекологом, так как около 15% всех болевых синдромов в животе вызваны именно эндометриозом. В нашей клинике осуществляется клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика эндометриоза. Мы используем самые современные подходы к лечению эндометриоза. Грамотно подобранные препараты и тщательный контроль во время лечения обеспечивают высокий процент выздоровления.