Пренатальный скрининг: двойной и тройной тест

• Виды пренатального скрининга
• Двойной тест
• Комбинированный пренатальный скрининг

Пренатальный скрининг это исследования, которые проводятся во время беременности для того, чтобы выяснить как развивается плод и есть ли признаки хромосомных аномалий. Своевременно и квалифицированно проведенный пренатальный скриниг дает возможность заметить отклонения в развитии плода на ранних стадиях и предпринять необходимые действия продиктованные как медицинскими, так и социальными факторами. Термин «пренатальный» означает период до родов.

Виды пренатального скрининга

Все исследования, которые проводятся во время беременности для диагностики отклонений в развитии плода и хромосомных аномалий делятся на две группы: инвазивные и неинвазивные.

Неинвазивные методики осуществляются без причинения какого–либо физического воздействия на плод и к ним относятся такие исследования:

• Визуализация плода: узи при беременности, фетальная эхокардиография, МРТ, радиографическое исследование
• Диагностика дефектов развития нервной трубки и синдрома Дауна – фетальный альфа-фетопротеин, свободный эстриол, бета-хорионический гонадотропин, уровень ингибина
• В некоторых случаях (у беременной с резус –отрицательной кровью) измеряют уровень антител к резус-фактору
• Неинвазивные методики диагностики хромосомных отклонений плода – выделение клеток плода из крови матери, выделение ДНК плода из крови матери

Инвазивные методики предусматривают физическое воздействие на плод и к ним относятся:

• Методика прямой визуализации плода – фетоскопия и эмбриоскопия
• Получение частичек ткани плода – амниоцентез, хордоцентез, биопсия ворсин хориона, биопсия кожи и органов плода
• Преимплантационная биопсия бластоцист (при ЭКО)
• Цитогенетические исследования –диагностика хромосомных аберраций, методика флуоресцентной гибридизации in situ
• Молекулярно –генетические методики

В данной статье мы опишем наиболее распространенные методики, применяющиеся для диагностики врожденных аномалий плода – двойной и тройной биохимический тест.

Двойной тест

Двойной тест проводится в первом триместре беременности в сроке от 10 недель 4 дней до 13 недель и 6 дней. В этом тесте оцениваются показатели двух биохимических маркеров: уровень сывороточного РАРР-А (pregnancy associated plasma protein A) и уровень бета-ХГЧ. Аномальные показатели уровней данных биохимических маркеров являются признаками высокой вероятности наличия у плода синдрома Дауна, Эдвардса или аномалий развития нервной трубки.

РАРР-А это белок, который начинает вырабатываться плацентой и эмбрионом на ранних сроках беременности. Он играет важную роль в развитии плода и имеет несколько функций: благодаря этому веществу иммунная система матери не распознает развивающийся плод как чужеродный организм, этот белок необходим для нормального развития костей и сосудов плода. Уровень РАРР-А в крови матери может понижаться при таких состояниях как синдром Дауна, задержке внутриутробного развития плода, замершей беременности.

Бета-ХГЧ это частица хорионического гонадотропина, гормона вырабатываемого плацентой в течение всей беременности.На определении уровня этого гормона основано действие теста на беременность. Широко он используется для отслеживания динамики развития беременности в ранних сроках. Повышенный уровень бета- ХГЧ наблюдается в первом триместре при наличии у плода синдрома Дауна. Повышенный уровень при отсутствии эмбриона свидетельствует о наличии трофобластических болезней, например о пузырном заносе. Пониженный уровень бета-ХГЧ может быть при замершей или внематочной беременности.

Для более точной оценки рисков в первом триместре также проводится узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий. Если в результате комбинированного скрининга обнаружилась высокая вероятность врожденной аномалии плода, принимается решение о назначении инвазивных методик диагностики – амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Естественно, оценка рисков возможна только в результате тщательного анализа как биохимических анализов, так и данных узи и в каждом конкретном случае принимается в расчет много факторов. Например возраст беременной, наличие врожденных аномалий у кровных родственников, воздействие токсических веществ в анамнезе или перенесенные во время беременности заболевания. Тактика действия при ведении беременности может быть различная. Чаще всего риск оценивается по результатам не только двойного но и тройного теста.

Тройной тест – это исследование уровня бета ХГЧ (или общего ХГЧ), альфа-фетопротеина и свободного эстриола во втором триместре беременности. В некоторых случаях анализ дополняют еще одним исследованием – уровнем ингибина А (Quad Screen). Тройной тест используется для определения дефекта развития нервной трубки и для диагностики синдрома Дауна и/или Эдвардса.

Альфа –фетопротеин это один из основных белков, которые синтезируются у эмбриона. Первоначально альфа-фетопротеин вырабатывается в желточном мешке, а затем в печени плода. У взрослого здорового человека альфа-фетопротеин не вырабатывается. Альфа-фетопротеин выделяется с мочой плода в амниотическую жидкость, а оттуда всасывается в кровь матери. Уровень этого белка измеряется для диагностики нарушения развития нервной трубки плода и для диагностики синдрома Дауна. Определение уровня этого маркера имеет наибольшую диагностическую ценность в периоде с 16 по 18 неделю гестации, но допустимо определять и в более расширенные сроки – с 15 по 22 неделю. Уровень альфа –фетопротеина возрастает при таких пороках развития, как дефект брюшной стенки, анэнцефалия, спина бифида. Комбинация этого теста и узи при беременности позволяет почти полностью диагностировать данные пороки на ранних стадиях.

Сниженный уровень альфа-фетопротеина наблюдается при синдроме Дауна и других хромосомных аномалиях, а также при задержке развития плода и замершей беременности.

Свободный эстриол – еще один маркер, используемый в тройном тесте. Образуется свободный эстриол в плаценте из дегидроэпиандростерона. Дегидроэпиандростерон вырабатывается надпочечниками плода. Во втором триместре низкий уровень эстриола может быть при синдроме Дауна у плода и при гиперплазии надпочечников с анэнцефалией. Если уровень эстриола падает очень резко, это сигнализирует о возможной гибели плода. В третьем триместре уровень этого гормона используют для диагностики самочувствия плода. Снижение его уровня в третьем триместре может быть при задержке внутриутробного развития.

Ингибин А – не является общепринятым диагностическим маркером в нашей стране. Однако его определение в целом повышает точность пренатальной диагностики хромосомных аномалий. Ингибин А это гормон, который вырабатывается желтым телом на ранних сроках, а впоследствии плацентой. Высокий уровень этого гормона связывают с наличием синдрома Дауна. Также повышение его может быть связано с высоким риском развития преждевременных родов.

Комбинированный пренатальный скрининг

Наиболее точные результаты в оценке риска дефектов развития плода дает применение комбинации биохимических и узи исследований. В среднем точность детекции хромосомных аномалий достигает 70% при проведении тройного теста и узи, а при применении узи и тройного теста и уровня ингибина А точность повышается до 80%. В некоторых случаях невозможно дать правильный прогноз, основываясь только лишь на данных биохимических исследований крови и узи. Связано это с тем, что ни один из биохимических показателей, используемых в настоящее время, не является строго специфичным в отношении той или иной аномалии. Есть также немало случаев, когда данные узи не выявляют никаких отклонений, а биохимические маркеры сигнализируют о нарушениях. В случае таких сомнений для точного диагноза нужно делать амниоцентез, биопсию ворсин хориона или прибегать к другим методам инвазивной пренатальной диагностики. В результате инвазивных методик можно провести хромосомный анализ клеток плода и дать исчерпывающий ответ относительно наличия или отсутствия отклонений.