Бесплодие у женщин и мужчин: лечение бесплодия

• Причины бесплодия
• Женский фактор (женское бесплодие)
• Мужской фактор бесплодия (мужское бесплодие)
• Факторы бесплодия воздействующие на оба пола
• Исследования при бесплодии
• Лечение бесплодия
• Алгоритмы по бесплодию

Бесплодие – определение:

Бесплодие это невозможность забеременеть независимо от числа половых контактов) в течение 1 года сексуальной жизни без использования контрацепции. Бесплодием страдает от 10 до 15 % пар, находящихся в репродуктивном возрасте. В последние 50 лет процент страдающих бесплодием не меняется, в то время как произошли изменения в причинах бесплодия. С увеличением продолжительности жизни процент бесплодия также увеличивается.

В тех обществах, где приоритетом является развитие профессиональной карьеры, женщинами зачастую откладывается рождение ребенка на возраст старше 30 лет. Вследствие этого женщины испытывают трудности с возможностью забеременеть и имеют повышенный риск невынашивания беременности. Для женщин старше 35 лет критерием бесплодия является невозможность забеременеть в течение 6 месяцев открытых сексуальных взаимоотношений. Такой срок продиктован тем, что у женщин этой возрастной группы снижен овариальный резерв (число яйцеклеток, способных к оплодотворению) и им может понадобиться более долгий срок для лечения бесплодия.

Причины бесплодия

Для успешного оплодотворения необходимы такие условия взаимодействия мужской и женской половой системы

• Наличие нормальных яйцеклеток
• Наличие достаточного количества сперматозоидов
• Беспрепятственная транспортировка сперматозоидов к ампуллярному отделу маточных труб, где происходит слияние с яйцеклеткой
• Последующий транспорт делящегося эмбриона в полость матки для имплантации и дальнейшего развития

Бесплодие может быть вызвано мужским и женским фактором. Приблизительно их роль равна по 35%. Еще 20 % приходится на смешанную (мужскую и женскую) патологию. 10 % случаев бесплодия происходит по неизвестным причинам.

Пары с неизвестными причинами бесплодия называются нормальными бесплодными парами. Такое название возникло потому, что все тесты, которые проводятся при диагностике бесплодия, у этих пар соответствуют норме. Очевидно у них происходят функциональные нарушения взаимодействия сперматозоида с яйцеклеткой или неправильно развивается эмбрион или нарушается имплантация в стенку матки. В будущем надеятся выделить ген, который ответствен за такие случаи бесплодия.

Большое влияние на развитие бесплодия играют такие факторы окружающей среды и профессии как : токсические эффекты от курения и приема лекарственных препаратов, нарушения диеты, чрезмерная потеря или набор веса, изнуряющая физическая нагрузка,возраст.

Женский фактор (женское бесплодие)

Женский фактор бесплодия может быть поделен на несколько категорий- шеечный (цервикальный) фактор, маточный, яичниковый, трубный и другие

Шеечный (цервикальный) фактор женского бесплодия

Назван так потому, что в основе его лежат нарушения, локализованные в шейке матки. Эти нарушения бывают двух типов: сужение канала шейки матки и нарушения состава цервикальной слизи. Более часто встречаются нарушения в характере шеечной (цервикальной) слизи. Слизь, вырабатываемая железами канала шейки матки, играет центральную роль в транспорте сперматозоидов. Шеечный фактор является причиной 5-10 % всех случаев бесплодия. Шеечная слизь меняет свой состав на протяжении менструального цикла. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов (разновидность женских половых гормонов). В начале цикла шеечная слизь вязкая, плотная и малопроницаемая. По мере приближения к овуляторному пику (время, когда созревает яйцеклетка) количество слизи увеличивается, она становится прозрачной, менее вязкой и имеет щелочную реакцию. То есть максимально приспосабливается к транспорту сперматозоидов. Шеечная слизь формирует микроканалы по которым продвигаются сперматозоиды, по пути подвергаясь стимулирующему действию цервикальной слизи. Слизь выполняет роль своеобразного фильтра, который задерживает нежизнеспособные сперматозоиды и различные примеси в сперме. Шеечная слизь может менять свои свойства при гормональных нарушениях, например при недостаточности эстрогенов, или при приеме некоторых лекарств. В результате изменения свойств шеечной слизи она густеет, ее количество уменьшается и сперматозоиды не могут в ней двигаться свободно. При сужении канала шейки матки наступает затрудение для транспорта сперматозоидов в полость матки. Сужение канала шейки матки может быть врожденным или приобретенным в результате воспаления, инфекции или хирургических вмешательств.

Фактор бесплодия, связанный с маткой

Матка- это орган, формирующий среду обитания эмбриона, где происходит его внедрение, развитие. В полости матки эмбрион, а затем и плод, остается до самых родов. Соответственно фактор бесплодия, связанный с маткой может вызывать первичное бесплодие, невынашиваемость и преждевременные роды. Маточный фактор бесплодия бывает врожденный и приобретенный. При маточном факторе бесплодия поражаются один или два слоя матки и этот фактор ответственен за 2-5% всех случаев бесплодия.

Врожденные дефекты:

• Дефекты развития Мюллерова протока (эмбриональный зачаток, из которого формируются органы половой ситемы). Мюллеров проток дает начало таким органам женской половой ситемы как маточные трубы, матка, шейка матки и верхняя чать влагалища. При нарушении их развития могут возникать тяжелые дефекты, например отсутствие матки и влагалища (синдром Рокитанского –Кюстера). В легких случаях –аркуатная матка и перегородки влагалища.
• Множество врожденных дефектов матки описано в период начала 50 тых до начала 70 тых годов прошлого века. Эти дефекты связаны с употреблением лекарства диэтилстильбэстрол, которое назначали при невынашивании беременности. У детей тех женщин, которые принимали во время беременности диэтилстильбэстрол наблюдались такие врожденные аномалии как Т-образная полость матки, недоразвитие маточных труб, возникали случаи рака влагалища.
• Нарушения строения шейки матки, ведущие к неспособности запирать полость матки (истмикоцервикальной недостаточности) и развитию привычных выкидышей (2 или более выкидышей в анамнезе). Наличие перегородок в полости матки может вести к нарушению беременности и выкидышам в первом триместре.

Приобретенные дефекты:

• Эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), вызванный манипуляциями в маточной полости- выскабливание при абортах, при удалении полипов, с диагностическими и лечебными целями- может привести к развитию очагового заращения полости матки (синдром Ашермана), что делает невозможным имплантацию эмбриона
• Полипы полости матки – затрудняют имплантацию
• Подслизистые миоматозные узлы могут привести к растяжению полости матки и ухудшению локального кровоснабжения эндометрия. Наличие узлов ведет к нарушению импланатции, невынашиваемости, разрывам плаценты и преждевременным родам.

Яичниковый фактор бесплодия

Развитие яйцеклеток начинается у плода женского пола с первого триместра беремености и заканчивается к 28 неделе. К этому времени насчитывается около 7 миллионов яйцеклеток, завтывших в профазе первого мейотического деления. Мейотическое деление или мейоз – это редукционное деление клетки, когда из диплоидного (парного) набора хромосом делящейся клетки получаются две клетки с «половинным» набором хромосом. При помощи мейотического деления в организме человека делятся половые клетки –яйцеклетки и сперматозоиды. Смысл этого деления в том, что при соединении яйцеклетки со сперматозоидом происходит вновь образование диплоидного набора хромосом, половина из которых будет принадлежать матери, а половина отцу.

С 28 недели и до рождения происходит процесс отмирания яйцеклеток и к рождению ребенка женского пола в яичниках остается уже 2 миллиона яйцеклеток. К возрасту достижения первой менструации количество яйцеклеток уже равно 500000. Эти яйцеклетки и используются для продолжения рода до менопаузы. Яйцеклетки находятся в фолликулах, которые закладываются на 7 неделе беременности. Только внутри фолликула яйцеклетка может созреть для ополодтворения. К моменту первых месячный выстраивается взаимодействие между Гонадотропин Релизинг Гормоном (вырабатывается в гипоталамусе) иЛютеинизирующим и Фолликулостимулирующим гормонами гипофиза. Их взаимодействие состоит в циклическом, раз в месяц, воздействию на покоящуюся в яичнике яйцеклетку. Из 500000 яйцеклеток выбирается только одна, которая начинает расти под влиянием гормонов и становится доминантной. Под влиянием Фолликулостимулирующего гормона в стенке фолликула происходит выработка эстрадиола (женского полового гормона). Эстрадиол вызывает интенсивный рост фолликула. Под влиянием возросшей концентрации эстрадиола к середине цикла начинает вырабатываться большое количество Лютеинизирующего гормона, пик которого вызвывает овуляцию. Овуляция это выход созревшей яйцеклетки из фолликула в брюшную полость, а затем и в ампуллярный отдел маточной трубы, где происходит встреча со сперматозоидом и оплодотворение. После оплодотворения на месте фолликула под влиянием Лютеинизирующего гормона образуется желтое тело, которое вырабатывает гормон Прогестерон. Прогестерон обеспечивает условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Если оплодотворения не наступило, желтое тело исчезает и наступает менструация. Затем цикл повторяется. Яйцеклетка, которой предстоит быть оплодотворенной «выбирается» организмом в случайном порядке.

Если циклические изменения в яичниках происходят нерегулярно развивается дисфункция яичников. Проявляется дисфункция яичников в виде изменения частоты месячных и продолжительности менструального цикла. Нормальный цикл длится от 25 до 35 дней. В среднем продолжительность цикла составляет 28 дней.

Отсутствие овуляции – ановуляция, является наиболее распространенной проблемой, связанной с бесплодием. Ановуляция может быть связана с первичной аменореей, вторичной аменореей и с олигоменреей.

Первичная аменорея – это отсутствие спонтанных менструаций к возрасту 16 лет или спустя 3 года после окончания формирования вторичных половых признаков и костей скелета. По формированию аномалий половой зрелости первичная аменорея может быть разделена на 2 категории: гипергонадотропный гипогонадизм и гипогнадотропный гипогонадизм.

Гипергонадотропный гипогонадизм часто связан с нарушением развития половых желез. Например при синдроме Шерешевского –Тернера у женщины обнаруживают набор хромосом 45Х. То есть отсутствует одна Х хромосома. Эти пациентки имеют маленький рост, короткую шею, деформации в суставах и у них отсутствуют яичники, которые замещаются соединительной тканью. У женщин с синдромом Шерешевского –Тернера матки имеет малые размеры при нормально развитых маточных трубах и влагалище. В крови таких женщин обнаруживаетс большое количество гонадотропных гормонов Лютеинизирующего и Фолликулостимулирующего. В то же время уровень эстрадиола низок. Гипергонадотропный гипогонадизм проявляющийся первично аменореей можно наблюдать также у женщин, подвергшихся воздействию ионизирующего радиационного излучения или принимающих алкилирующие химиотерапевтические препараты.

Гипогонадотропный гипогонадизм – может вызывать первичную аменорею вследствие нарушения выработки Гонадотропин Рилизинг Гормона (гормона гипоталамусе) или недостаточной выработке гипофизом Лютеинизирующего и Фолликулостимулирующего гормонов. Хронические заболевания, высокий уровень стресса, недостаточность питания или несбалансированное питание могут также вызвать угнетение выработки гонадотропинов.

Структурные изменения, приводящие к первичной аменорее включают в себя врожденное отсутствие матки, влагалища или зарощенную девственную плеву (криптоменорея).

Вторичная аменорея - отсутствие менструации на протяжении 6 месяцев у женщин, которые ранее имели нормальный менструальный цикл. При этом прежде всего важно исключить беременность. Если беременность исключена, отсутствие месячных может происходить из-за эндокринных нарушений связанных с работой щитовидной железы, надпочечников и гипофиза(включая опухоли). Очень распространенной причиной вторичной аменореи является преждевременное истощение функции яичников, когда к 40 годам или ранее не остается фолликулов, способных к овуляции. Такое нарушение называется истощением яичникового резерва.

Олигоменорея - это дисфункция яичников, наиболее часто ассоциированная со вторичной аменореей. В основе олигоменореи лежит нарушение в регуляторной оси гипоталамус-гипофиз-яичники. Проявляется олигменорея нерегулярными месячными с инрервалом от 35 дней до 3-5 месяцев, дисфункциональными маточными кровотечениями, иногда необычно обильными кровотечениями во время менструации. Пациентки имеют симптомы гиперандрогении (признаки повышения мужских половых гормонов), проблемы с кожей в виде акне, избыточное оволосение по мужскому типу, склонность к выпадению волос и часто избыточный вес. Наличие избыточного веса является негативным прогностическим признаком. Чаще всего такие изменения происходят у женщин с синдромом поликистозных яичников (поликистозом яичников). Хотя женщины с поликистозом и способны забеременеть, у них часто развивается невынашиваемость берменности и они имеют плохой акушерский прогноз.

Возраст и бесплодие

С увеличением возраста у женщин падает количество яйцеклеток, сопособных быть оплодотворенными. Также увеличивается число хромосомных аберраций. Это ведет к ухудшению качества эмбрионов, их плохой имплантации в стенку матки и к повышенному числу случаев невынашивания беременности.

Трубный фактор бесплодия

Маточные трубы играют очень важную роль в оплодотворении. После овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула) яйцеклетка оказываетс в брюшной полости в позадиматочном пространстве. Оттуда она поднимается в ампуллярный отдел маточной трубы благодаря помощи фимбрий - мелких ресничек, окружающих отверстие маточной трубы, обращенное в брюшную полость. После этого в ампуле трубы происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой и через 96-120 часов после овуляции делящийся эмбрион спускается в полость матки и прикрепляется к ее стенке. При нарушениях структуры маточных труб может произойти эктопическая (внематочная, трубная) беременность. Она развивается в тех случаях, когда имплантация эмбриона происходит в маточной трубе. Это очень опасное состояние, потому что ведет к потере одной из маточных труб. При нарушении проходимости маточной трубы (например из-за воспаления при хламидиозе, уреаплазмозе) может наступить их полная непроходимость и встреча яйцеклетки со с перматозоидом становится невозможной.

Перитонеальный фактор бесплодия

Название перитонеальный происходит от лат.peritoneum-брюшина. Это оболочка, которая покрывает органы брюшной полости. При развитии воспалительных процессов в полости малого таза, возникновении спаек и опухолевых поражений яичников может происходить закупорка отверстия маточной трубы и дисфункция фимбрий. Также может быть нарушен механизм захватывания яйцеклетки трубой. При этом яйцеклетка не может попасть в маточную трубу и быть оплодотворенной. К возникновению перитонеального фактора бесплодия ведут такие состояния:

• Воспалительные заболевания малого таза могут быть вызваны гонококками, хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и другими бактериями (неспецифическими). Часто заболевания протекают бессимптомно для женщин и появление спаек или нарушение проходимости маточных труб является случайной находкой.
• Эндометриоз – заболевание, характеризующееся появлением эндометриальной ткани на необычных для нее местах. Эндометриальная ткань – эндометрий, является внутренним слоем матки. Во время менструации функциональный слой слущивается, а в процессе менструального цикла нарастает вновь. Если такие процессы происходят на брюшине в полости малого таза, происходит циклическое отторжение слоя эндометрия, которое сопровождается сильными тазовыми болями. Тазовые боли и бесплодие это основные жалобы женщин, страдающих эндометриозом. Существует взаимосвязь эндометриоза и наследственности. Частота развития эндометриоза в 7 раз выше у тех женщин, у которых отмечались случаи эндометриоза в семье по женской линии. Считается, что эндометриоз является причной в 26% случаев первичного бесплодия и в 13% случаев вторичного бесплодия. Тяжелое течение эндометриоза с повреждением яичников и маточных труб вследствие спаек является очевидным механизмом возникновения бесплодия. Среднее и легкое течение эндометриоза по –видимому не так сильно влияет на способность к беременности. Исследования показали, что сколько –нибудь значимого увеличения частоты беременностей после излеченного эндометриоза средней и легкой степени не происходит.Легкое и среднее течение эндометриоза способно вызывать бесплодия благодаря следующим механизмам
  • повышение количества макрофагов (клетки иммунной системы, которые борятся с чужеродными агентами) в брюшной полости, что ведет к повреждению сперматозоидов
  • ухудшение прикрепления сперматозоида к яйцеклетке
  • размножение перитонеальных лимфоцитов (клеток иммунной системы)
  • повышенный уровень цитокинов
  • повышенный уровень иммуноглобулинов в брюшной полости
  • эмбриотоксичность перитонеальной жидкости (жидкости, находящейся в брюшной полости)
• Эндометриоз ассоциирован с такими состояниями как лютеинизация неовулировавшего фолликула,недостаточность лютеиновой фазы, олигоовуляция. Несмотря на то, что боль является одним из главных симптомов эндометриоза, иногда его обнаруживают случайно при поиске причин бесплодия.

Мужской фактор бесплодия (мужское бесплодие)

Мужской фактор бесплодия может быть разделен на претестикулярный, тестикулярный и посттестикулярный.

• Претестикулярный фактор бесплодия возникает при врожденном или приобретенном нарушении функционирования оси гипоталамус-гипофиз-периферические органы половой системы. Это такие нарушения как идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, недостаток гонадотропинов, пролактинома и синдром Кушинга.
• Тестикулярный фактор мужского бесплодия может быть обусловлен генетически или быть приобретенным. Яркий пример генетически обусловленного бесплодия – синдром Кляйнфельтера, при котором яички недоразвиты. Вторичные факторы – лекарства, травмы, воспаления и варикоцеле. Возраст также имеет значение. При старении в мужском организме вырабатывается меньше тестостерона и гонадотропинов. В то же время увеличивается процент сперматозоидов с хромосомными аномалиями. Все же влияние возраста у мужчин не так драматично как у женщин.
• Посттестикулярные факторы ведут к нарушению транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям. Они могут быть врожденными, связанными с дефектом формирования Мюллерова протока, отсутствием семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. Также посттетикулярные нарушения могут возникать после перенесенных воспалительных заболеваний, например после хламидиоза, орхита, эпидидимита.

Факторы бесплодия воздействующие на оба пола

• Факторы окражающей среды и профессии в настоящее время привлекают внимание специалистов. Исследования показывают, что средняя концентрация сперматозоидов у здоровых мужчин в восьмидесятых годах снизилась на 20% по сравнению с шестидесятыми годами. Повышенный радиационный фон, воздействие тяжелых металлов и пестицидов существенно снижает показатели спермограммы у мужчин. Курение серьезно влияет на возможность к оплодотворению у обоих полов. Никотин и полициклические углеводороды, содержащиеся в дыме сигарет влияют на подвижность сперматозоидов и уменьшают количество цервикальной слизи. Алкоголь может вызвать нарушения менструального цикла у женщин и вести к снижению уровня тестостерона и либидо у мужчин.
• Физические упражнения безусловно полезны для поддержания формы, но вместе с тем высокоинтенсивные физические нагрузки способны сыграть отрицательную роль. Особенно бег на длинные дистанции и другие циклические виды спорта. Все дело в том, что во время длительных физических нагрузок в головном мозге вырабатываются эндорфины - вещества, которые могут тормозить секрецию Лютеинизирующего и Фолликулостимулирующего гормона, что ведет к снижению либидо у мужчин и нарушениям овуляции у женщин.
• Пищевое поведение. Одинаково вредно как голодание, так и обжорство. У людей с анорексией наступает гипоталамическая форма аменореи, а у людей с ожирением нарушен синтез половых гормонов.

Исследования при бесплодии

Для выяснения причины бесплодия необходимо привлекать к исследованию как мужчину так и женщину. Прежде всего мужчине необходимо сделать спермограмму. Если результаты спермограммы удовлетворительны, диагностический процесс сосредотачивается на женщине. При нарушениях в спермограмме мужчине выполняют лабораторные исследования уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы и нектороых других. Также мужчинам проводят трансректальное узи предстательной железы и органов малого таза для диагностики аномалий развития половой системы и получения информации о возможной облитерации семявыносящих путей. Также мужчинам производят узи органов мошонки при подозрении на бесплодие, связанное с нарушением функции яичек. Оба пола подвергаются анализам на заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея, трихмоноз). Обследование женщин проводят по такому плану:

• Сбор анамнеза относительно перенесенных заболеваний, регулярности месячных, наличия предшествующих беременностей и т.д.
• Физический осмотр для выяснения признаков нарушений развития половой системы и симптомов, при которых может быть бесплодие
• Диагностика шеечного фактора бесплодия. Ранее широко применявшийся посткоитальный тест, состоящий из наблюдения за подвижностью сперматозоидов в шеечной слизи, в настоящее время не используется из-за его низкой информативности. Сужение шеечного канала определяется, если в него не проходит 1-2 мм зонд.
• Диагностика маточных факторов бесплодия:
  • Гистеросальпингография – рентгенологический метод при котором вводят контрастное вещество и на снимке видят полость матки и просвет маточных труб
  • Узи матки - высокоинформативный и безопасный метод
  • Гидроэхотубация – позволяет визуализировать полость матки и маточные трубы
  • МРТ метод, который применяют при неинформативных результатах полученных при узи матки и гидроэхотубации
  • Гистероскопия – эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить полость матки. Применяют при подозрении на полипы эндометрия, подслизистые миоматозные узлы, сращения полости матки (синдром Ашермана), подслизистые очаги эндометриоза
  • Биопсия эндометрия – забор кусочка ткани внутренней оболочки матки для исследования под микроскопом (гистологического исследования) не используется в диагностике маточных факторов бесплодия ввиду низкой релевантности в этом случае.

Диагностика трубных и перитонеальных факторов бесплодия

• Лапароскопия – хирургический метод, который считается золотым стандартом в диагностике трубно-перитонеального фактора бесплодия. Заключается в проведении малоинвазивной операции при которой через проколы в брюшной стенке проводятся манипуляторы и видеокамера. При лапароскопии можно визуально оценить проходимость маточных труб, наличие очагов эндометриоза, узлов, кист и спаек, которые вызывают обструкцию маточных труб
• Эхогидротубация - неинвазивный метод ультразвуковой диагностики проходимости маточных труб.

Лечение бесплодия

План лечения бесплодия основан на диагнозе, длительности бесплодия и учитывает возраст женщины.Если при лечении беременность не наступает в разумные сроки, следует прибегнуть к дополнительным исследованиям или к новым методам лечения.

Лечение шеечных факторов бесплодия

Если при анализах обнаружено воспаление цервикального канала, вызванное бактериями, прибегают к лечению антибиотиками. После излечения воспаления свойства цервикальной слизи восстанавливаются и сперматозоиды могут успешно попадать в полость матки. При лечении нарушений состава цервикальной слизи вызванных операциями на шейке матки (например при конизации) используют низкие дозы эстрогенов. Наиболее простым и дешевым методом лечения шеейного фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация. Этот метод заключается в том, что во время овуляции, которую определяют при узи яичников, при помощи специального внутриматочного катетера призводят инъекцию сперматозоидов прямо в полость матки. Тем самым сператозоиды минуют шейку матки и в высокой концентрации попадают в место, где из встреча с яйцеклеткой наиболее вероятна. Внутриматочная инсеминация дает дополнительные выгоды в том, что для нее используют отмытую сперму, очищенную от нежелательных клеточных элементов и антиспермальных антител, что повышает подвижность сперматозоидов.

Лечение маточных факторов бесплодия

Лечение маточных факторов бесплодия зависит от выраженности нарушений строения матки.

• однорогая матка – часто остается нераспознанной, если беременность проходит без осложнений.Пациентки с этой формой аномалии могут нормально выносить ребенка. Большинство осложнений заключается в невынашиваемости и преждевременных родах. В 15% случаев такое нарушение ассоциировано с наличием единственной почки или тазовой эктопией почки. Поэтому всем женщинам с данной патологией перед беременностью необходимо проводить экскреторную урографию и узи почек для исключения их аномалий.
• двурогая матка обычно не вызвает проблем с вынашиваемостью беременности и лечить хирургически ее нужно только в случае рецидивирующих невынашиваний беременности.
• аркуатная матка обычно не ассоциирована с бесплодием.
• матка с внутренними перегородками может быть причиной бесполдия из-за нарушения имплантации эмбриона. Возможности хирургического лечения данной патологии неясны.
• маточные синехии (сращения, синдром Ашермана) лечатся при помощи гистероскопии. Производят удаление сращений.
• полипы эндометрия также лечат при помощи гистероскопической полипэктомии или раздельного диагностического выскабливания
• лечение миомы (фибромиомы) матки может быть консервативным и хирургическим. Некоторые формы миомы не влияют на возможность забеременеть, но могут вызывать невынашивание и преждевременные роды. В зависимости от размеров узлов, их числа,локализации и возраста пациентки могут быть применены медикаменозный и хирургический методы или метод эмболизации сосуда, питающего опухоль.

Лечение трубных и перитонеальных факторов бесплодия

Для восстановления проходимости маточных труб в последнее время в связи с бурным развитием микрохирургии применяют пластические операции. Однако, даже при достижении полной проходимости трубы, процент наступивших беременностей в естественном цикле слишком низок-около 3%. Скорее всего это связано с тем, что после пластической операции страдает фунциональная активность труб и нарушается структура их внутренней поверхности, происходит разрушение ресничек, которые способствуют продвижению яйцеклетки навстречу сперматозоиду. Поэтому наиболее эффективным в данной ситуации будет использование вспомогательных репродуктивных технологий- экстракорпорального оплодотворения.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза на сегодня базируется на четырех основных подходах в зависимости от тяжести заболевания и потребностей пациенки.

• выжидательная тактика основана на наблюдении за пациенткой с минимальными проявлениями болезни
• хирургический метод. В основном это лапароскопические операции, которые позволяют удалять видимые очаги эндометриоза и рассекать спайки. Это приводит к восстановлению нормального механизма захвата яйцеклетки маточной трубой.
• медикаментозный метод основан на применении гормонов, блокирующих рост эндометриоидных очагов путем снижения выработки гонадтропинов.
• комбинированный метод сочетает применение медикаментов и хурургических вмешательств. На сегодняшний день, по-видимому, самый эффективный метод.

Лечение овариального (яичникового) фактора бесплодия

Лечение овариального (яичникового) фактора бесплодия базируется на восстановлении нормальной работы оси гипоталамус-гипофиз – яичники. Лечение заключается в назначении соответствующей диеты и применении препаратов, влияющих на регуляцию функции яичников. Выбор препаратов для лечения овариального фактора бесплодия является индивидуальным. Для стимуляции роста фолликула применяют кломифена цитрат,летрозол(фемара), аримидекс, пурегон.Для овуляции применяют прегнил, хорагон. Для поддержки желтого тела препараты прогестерона – утрожестан, лютеина.

Лечение первичной аменореи при бесплодии

Лечение первичной аменореи при бесплодии основано на назначении заместительной терапии гормональными препаратами,которые воссоздают нормальный менструальный цикл. Вначале проводится стимуляция роста фолликула менопаузальным гонадотропином человека (менопур) подо контролем уровня эстрадиола в сыворотке и узи яичников для коррекции дозы и отслеживания роста фолликула. После достижения фолликулом необходимого размера (18 мм) проводят индукцию овуляции прегнилом (бета-ХГЧ). Таким образом получают яйцеклетку, готовую к оплодотворению.

Лечение вторичной аменореи при бесплодии

Заключается в устранении неполовых гормонов, нормализации диеты и т.п. Если эти меры не помогают, проводят лечение при помощи индукции овуляции по принципу, сходному с лечением первичной аменореи. Лечние поликистоза яичников для стимуляции овуляции препаратом выбора является кломифена цитрат.

Лечение мужского фактора бесплодия

Наиболее часто встречающееся нарушение при оценке спермограммы - астенозооспермия (уменьшение процента подвижных сперматозоидов) и олигозооспермия (уменьшение количества сперматозоидов). Метод выбора при этой патологии – внутриматочная инсеминация отмытой спермой. Считается, что если после отмывания спермы насчитывается хотя бы 2 миллиона подвижных сперматозоидов, то проведение внутриматочной инесминации будет успешным. Если количество сперматозоидов меньше- нужно прибегать к другим вспомогательным репродуктивным технологиям- IVF или ICSI. В случае азооспермии (отсутствии сперматозоидов в эякуляте) устраняют причины, вызывающие механическое препятствие поступлению сперматозоидов. Как правило хирургические реконструктивные операции на семявыносящих путях малоэффективны, поэтому прибегают к пунции яичка, получению сперматозоидов с последующим интрацитоплазматическим введением сперматозоида в яйцеклетку (технология ICSI). Если при исследовании гормонального статуса мужчины выявляют сниженные показатели тестостерона, прибегают к стимуляции сперматогенеза при помощи экзогенных тестостеронов. В этом случае при отсутствии нарушений у партнерши возможно получить беременность в естественном цикле.

Алгоритмы по бесплодию

Данный алгоритм обследования при бесплодии входит в стркутуру Приказа № 582 (с изменениями) МОЗ Украины от 15.12.2003 года. Клинические протоколы в этом Приказе разработаны на основе мировой практики и согласно рекомендациям ВОЗ. Мы внесли только одно изменение, которое считаем важным: замена измерения базальной температуры в течение 2 месяцев на современный метод определения овуляции и контроля изменения эндометрия - УЗИ фолликулометрию. Фолликулометрия проводится для точной непосредственной визуальной оценки овуляции, в то время как измерение базальной температуры является трудоемким и косвенным методом контроля овуляции.

Статьи по теме:

• Бесплодие при метаболическом синдроме: бесплодие у женщин с избыточной массой тела
• Подробнее о лечении мужского бесплодия
• О мужском бесплодии
• Необъясненное бесплодие